Артериальная гипертензия (АГ) встречается у больных сахарным диабетом (СД) в два раза чаще, чем в общей популяции. Частота АГ среди больных СД колеблется от 20 до 60% в зависимости от использованных критериев повышенного артериального давления и типа СД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальная гипертония, артериальное давление, сахарный диабет
У подавляющего большинства больных с зависимым от инсулина СД (1 тип) в первые годы после возникновения заболевания АД находится в пределах возрастной нормы. Примерно через 10–15 лет от начала заболевания у 50% больных СД 1 типа развивается диабетическая нефропатия, которая характеризуется стойкой протеинурией, АГ и прогрессирующей дисфункцией почек (снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин, повышение сывороточных уровней креатинина). |
На доклинической стадии диабетическая нефропатия проявляется повышенной скоростью клубочковой фильтрации (более 130–140 мл/мин) и микроальбуминурией (30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин). АД при этом может быть либо нормальным, либо повышенным, но средние уровни АД у больных со скрытой диабетической нефропатией значительно выше, чем у здоровых лиц того же возраста [1].
АГ является сильным изменяемым фактором риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о снижении числа сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений на фоне применения нескольких классов антигипертензивных препаратов. Имеются убедительные доказательства (клинические испытания и метаанализы) уменьшения рисков при снижении АД по крайней мере до уровня < 140/90 мм рт. ст. у большинства взрослых людей с диабетом.
Алгоритм диагностики
АД пациенту с СД следует измерять при каждом регулярном посещении медицинского учреждения. При первичном однократном выявлении повышенного АД (≥ 140/90 мм рт. ст.) нужно измерить АД несколько раз, в том числе в другой день, для установления диагноза АГ (уровень доказательств В).
У всех пациентов с АГ и СД измерение АД должно быть проведено в том числе в домашних условиях, для того чтобы исключить АГ «белого халата» (уровень доказательств В).
Измерение АД в ортостатическом положении должно проводиться как на этапе начальной оценки, так и периодически при мониторинге состояния пациента или при наличии симптомов, свидетельствующих о возможной ортостатической гипотензии, и в дальнейшем регулярно, если диагностирована ортостатическая гипотензия (уровень доказательств Е).
Целевые показатели АД
Для большинства пациентов с диабетом и АГ целевые значения систолического АД составляют < 140 мм рт. ст. и диастолического < 90 мм рт. ст.
Более низкие значения систолического и диастолического АД (< 130/80 мм рт. ст.) могут быть рекомендованы пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, если такие значения могут быть достигнуты без чрезмерного «бремени, связанного с лечением» (уровень доказательств В).
Эксперты подчеркивают необходимость индивидуального подхода к выбору цели лечения, определенного лечащим врачом совместно с пациентом с учетом того, что преимущества и риски интенсивного достижения целевых значений АД могут варьировать у разных больных. Пациенты, которые имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий, ассоциированных с атеросклерозом (особенно инсульта), или альбуминурии, а также те больные, которые могут достичь целевых уровней АД относительно легко, без значительных побочных эффектов, получат пользу от интенсивного контроля АД (< 130/80 мм рт. ст.). Напротив, пожилым пациентам с функциональными ограничениями на фоне мультиморбидности и полипрагмазии будет более полезен менее интенсивный контроль АД.
На настоящий момент отсутствуют доказательства высокого качества, на основании которых можно установить целевые критерии АД у пациентов с СД 1 типа. Взаимосвязь уровня АД с макрососудистыми и микрососудистыми исходами при СД 1 типа обычно сходны с таковыми при СД 2 типа. Учитывая отсутствие рандомизированных исследований среди больных с АГ и СД 1 типа, эффекты антигипертензивной терапии могут быть экстраполированы из других исследований.
Рекомендации по образу жизни
Пациентам с систолическим АД > 120 мм рт. ст. или диастолическим > 80 мм рт. ст. рекомендуются: снижение веса при его избытке или ожирении; диетические ограничения, включающие снижение потребления натрия и увеличение потребления калия; увеличение потребления фруктов и овощей; умеренное потребление алкоголя; интенсификация физической активности (уровень доказательств В).
Медикаментозная терапия
Антигипертензивная терапия
Пациентам с подтвержденным в медицинском учреждении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в дополнение к изменению образа жизни должно быть своевременно назначено и оттитровано медикаментозное лечение.
Пациентам с подтвержденным в медицинском учреждении АД ≥ 160/100 мм рт. ст. в дополнение к изменению образа жизни должна быть сразу назначена и оттитрована комбинация двух препаратов или двух действующих веществ в одной таблетке; назначаться должны препараты, которые продемонстрировали снижение числа сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД (уровень доказательств A).
К рекомендованным препаратам относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ), тиазидоподобные диуретики или блокаторы кальциевых каналов дигидропиридина. Для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная лекарственная терапия (не рекомендуется комбинация ингибитора АПФ и АРБ) (уровень доказательств A).
Пациентам с СД и соотношением альбумина и креатинина мочи ≥ 300 мг/г (уровень доказательств А) или 30–299 мг/г (уровень доказательств В) в качестве препарата первой линии рекомендуется ингибитор АПФ или АРБ в максимальной переносимой дозе. Если препарат одного класса не может быть назначен (плохо переносится), то его необходимо заменить препаратом из другого класса (уровень доказательств В).
У пациентов, которые получают ингибитор АПФ, АРБ или диуретик, необходимо контролировать уровень креатинина в сыворотке крови/скорость клубочковой фильтрации и уровень калия в сыворотке.
Больные, получающие фармакологическое антигипертензивное лечение, должны измерять АД в домашних условиях, что улучшает приверженность к лечению (уровень доказательств В).
Резистентная гипертензия
Пациенты с резистентной гипертензией, у которых не достигнут целевой уровень АД на фоне применения трех препаратов разных классов, включая диуретик, должны быть направлены на консультацию к сертифицированному специалисту по гипертензии (уровень доказательств Е).
Следует рассмотреть целесообразность назначения антагонистов минерокортикоидных рецепторов пациентам с резистентной гипертензией на фоне традиционной медикаментозной терапии тремя препаратами разных классов (уровень доказательств В) и исключить вторичную гипертензию, а также «гипертензию белого халата» и псевдорезистентность [2, 3].
1. Преображенский Д. В. Сидоренко Б. А. Артериальная гипертензия при сахарном диабете. РМЖ. 1999. № 7. С. 13. httpss://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/arterialynaya_gipertenziya_pri_saharnom_diabete/
2. de Boer I. H., Bangalore S., Benetos A., Davis A. M., Michos E. D., Muntner P., Rossing P., Zoungas S., Bakris G. Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(9): 1273–284. https://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273
3. Энцикломедия. Рекомендации. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.
Предыдущая статья
Следующая статья
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.